Begin by looking at your breasts in the mirror with your shoulders straight and your arms on your hips.开始的时候请正对镜子,肩膀挺直,手掐腰。Here's what you should look for:下面是您需要注意观察的:Breasts that are their usual size, shape, and color.Breasts that are evenly shaped without visible distortion or swelling.If you see any of the following changes, bring them to your doctor's attention:乳房和原来的大小、形状、颜色一样。乳房形态规律变化,未见到变形和肿胀。但是如果你看到以下的变化,要告知医生引起他们的关注。Dimpling, puckering, or bulging of the skin.A nipple that has changed position or become inverted (pushed inward instead of sticking out).Redness, soreness, rash, or swelling.皮肤有酒窝征,皱缩,橘皮样,或者凸起。乳头位置的变化或者倒转(向内凹陷而不是伸出来)。是否有发红,溃烂,发疹,或者小疙瘩。Raise your arms and look for the same changes.把胳膊举起来看同样的变化。While you're at the mirror, gently squeeze each nipple between your finger and thumb and check for nipple discharge (this could be a milky or yellow fluid or blood).当你在镜子前的时候,轻轻用手指挤压每个乳头并且检查是否有液体流出(可以为乳汁样或黄色或血性)Feel your breasts while lying down, using your right hand to feel your left breast and then your left hand to feel your right breast. Use a firm, smooth touch with the first few fingers of your hand, keeping the fingers flat and together.平躺的时候,用你的右手检查左侧乳房,用左手检查右侧乳房。手指并拢平放于乳房上,用指腹有力度的平稳的触摸乳房。Cover the entire breast from top to bottom, side to side—from your collarbone to the top of your abdomen, and from your armpit to your cleavage.范围覆盖整个乳房从顶部到底部,一边到另一边,从锁骨到腹部上缘,从腋窝到乳沟。Finally, feel your breasts while you are standing or sitting. Many women find that the easiest way to feel their breasts is when their skin is wet and slippery, so they like to do this step in the shower. Cover your entire breast, using the same hand movements described in above Step .最后,当你站或坐的时候,触摸你的乳房。很多妇女发现检查乳房最简单的方法就是当皮肤湿滑的时候,所以她们喜欢在淋浴的时候进行此步骤。范围覆盖整个乳房,用同样的手法进行以上步骤。(本人水平有限,翻译不周之处请同道及广大患者朋友指正)
每年的 10 月 18 日,是世界乳腺癌宣传日。据2019年 1 月份,国家癌症中心发布的全国最新癌症报道指出,我国乳腺癌发病率依旧位居女性恶性肿瘤的第一位,高达 43/10万,每年新增病例约为 30
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人类染色体的基础知识 ` 染色体一词在1888年由Waldeyer提出,对于人类染色体的研究经历了相当漫长的时期。1956年蒋有兴(Tjio)和Levan正确地确定了人体细胞染色体数为46条,之后才真正开始了对人类染色体进行科学而系统地研究,形成了人类细胞遗传学。很快地染色体分析技术应用于临床以探索染色体与疾病的关系。1959年Lejune发现先天愚型为21三体所致,继之又发现Turner综合征和Klinefelter。综合征患者为性染色体异常所致,并逐渐形成了一门新的分支学科——临床细胞遗传学。20世纪70年代始,多种染色体显带技术的发展,提高了染色体分析的精确度。至今已被正式命名的染色体异常综合征有100多种,发现各种染色体异常约10 000种。20世纪80年代中期荧光原位杂交、显微切割技术及染色体涂染等新技术可直接检测染色体及问期核上DNA片段的改变,使细胞水平的研究与分子水平的探索衔接起来,并结合形成新的领域——分子细胞遗传学。 第一节 人类染色体 一、人类染色体的特征和类型 染色体的形态结构特征在细胞周期中以细胞分裂中期最为典型,称为中期染色体。每一个中期染色体均由两条染色单体构成,每一条染色单体由一个DNA分子螺旋而成,两条染色单体互称为姐妹染色单体。两条染色单体通过一个着丝粒彼此相连,此处相对解旋,浅染并内缢,称主缢痕。着丝粒区有一特殊结构为纺锤丝附着位点,在细胞分裂时与染色体移动有关。着丝粒将染色体横向分为两臂,较长的称为长臂(q),较短的称为短臂(p)。两臂末端各有一特化部分称端粒,为高度重复的DNA序列,端粒是染色体稳定的必要条件。每一条染色体均需有一个着丝粒和两个端粒才能稳定存在。若端粒缺失,则染色体末端将失去其稳定性,发生染色体间非正常连接,形成畸变染色体;若着丝粒缺失,则在细胞分裂时,染色体不能和纺锤丝相连而导致染色体缺失。在某些染色体臂上也可见到浅染内缢的区段称副缢痕。人类近端着丝粒染色体短臂的远侧有一以细丝样结构相连的染色体节称随体,随体与短臂间的细丝样结构称随体柄,实际上也属于副缢痕区,此处是核糖体RNA(rRNA)基因存在的部位。其表达产物与构成核仁及维持核仁结构和形态相关,又称为核仁组织者(NOR)。一般将随体分为两种,凡随体直径小于染色体臂直径1/2的称为小随体,而直径大于1/2的则称为大随体。在群体中,存在着副缢痕的长短、随体大小和数目的多态性,且按孟德尔方式遗传。 染色体上着丝粒的位置是恒定的。将染色体沿纵轴分为八等分,根据着丝粒的位置,人类染色体可分为三类:①近中着丝粒染色体,着丝粒位于或靠近染色体中央(1/2~5/8),染色体长、短臂相近;②亚中着丝粒染色体,着丝粒略偏向一端(5/8~7/8),将染色体分为长短明显不同的两个臂;③近端着丝粒染色体,着丝粒靠近一端(7/8~末端)(图6-1、6-2)。 二、人类的正常核型 (一)Denver体制 自1956年Tjio和Leven确证了人类体细胞正常染色体数目是46条,1959年首次发现了先天愚型(Down综合征)是由于比正常人多了一条21号染色体后,世界各地都逐渐将人类染色体的研究应用于临床,发现与报道的染色体病种不断增多。为了便于对病例中畸变染色体的描述和利于国际间的交流,1960年,在美国丹佛(Denver)市召开了第一届国际细胞遗传学会议,讨论并确定了细胞内染色体组成的描述体制——Denver体制,作为识别和分析人类染色体的依据。根据Denver体制,将人类体细胞的46条染色体,分为23对,其中l~22对为男女所共有,称常染色体,依次编为1~22号;另外一对与性别有关,称性染色体。在组成上男、女不同,女性两条性染色体为XX染色体,男性则一条为X染色体,另一条为Y染色体。 一个体细胞的全部染色体所构成的图像称核型(karyotype)。将待测细胞的全部染色体按照Denver体制经配对、排列,进行识别和判定的分析过程称核型分析(karyotype analysis)。 (二)非显带染色体核型的识别根据Denver体制,一个体细胞的23对染色体根据大小和形态特征分为7个组(A~G)。染色体分组情况及其各组染色体形态特征见表(6-1)。 核型分析通常是将显微摄影得到的染色体照片经识别、分析按分组要求剪贴的过程。根据国际体制的规定,正常核型的描述包括染色体的总数及性染色体的组成,其书写方式为: 正常男性核型 46,XY 正常女性核型 46,XX (三)染色体显带与显带染色体的命名 1.染色体显带技术 在单纯用吉姆萨染料染色的常规制片染色体标本上,只能根据染色体大小和着丝粒的位置粗略估计识别,多数染色体不能准确辨认,尤其是染色体微小改变所致结构畸变的研究受到很大限制。1968年,瑞典细胞化学家Caspersson用荧光染料喹吖因(QM)处理标本后,在荧光显微镜下发现每条染色体沿其长轴都显示出宽窄和明暗不同的横纹——带(band),且人类的24种染色体所显示的带纹都各具特点(带型),每条染色体都可被准确识别和鉴定,甚至微小的染色体结构异常也可被检出。 因此,创立了染色体Q显带技术,此技术显示的带纹即称Q带。染色体之所以能显示出带纹,一般认为是构成染色体的DNA分子在不同部位碱基成分及螺旋缠绕程度不同所致。自Q带技术建立不久,又有G带、R带、C带和T带等多种显带技术。 常用的显带技术: Q带染色体标本经喹吖因(QM)等荧光染料处理后所显示的带。在染色体臂上显示各具特征的明暗相间的带纹,需在荧光显微镜下观察。Q带特征明显,显带效果稳定,但荧光持续时间短,标本不能长期保存,必须立即观察。 G带为目前使用最广泛的一种带型。操作简单,带纹清晰,标本可长期保存,重复性好。其方法是:将染色体经胰蛋白酶、NaOH、柠檬酸盐或尿素等试剂处理,再用吉姆萨染料染色,显示出的深、浅交替的带纹,称G带。其中最常用的是胰蛋白酶处理法。各号染色体所显示出的带型与Q带带型基本相似。其中G带中的深带相当于Q带的亮带,浅带则相当于暗带。 R带染色体标本经热磷酸缓冲液处理,再用吉姆萨染色后所显示的深浅交替的带纹称R带。因其恰好与G带着色深浅相反,故又称反带。经G带和Q带显带的染色体,其两臂末端均为浅带,如发生末端缺失、重排等结构异常则难以发现;而R显带的染色体末端则为深带,如果该部位出现异常则易于识别,所以R显带主要用于研究染色体末端缺失和结构重排。 C带染色体标本经NaOH或Ba(OH)2等碱性溶液处理后,再将染色体标本放入柠檬酸钠和氯化钠溶液中处理,然后用吉姆萨染料染色,可见每一条染色体的着丝粒区被特异性着色,故称着丝粒带,也称C带。 严格地说,C带所显示的是紧邻着丝粒的结构异染色质区,即人类1、9、16号染色体近着丝粒处的副缢痕。而Y染色体的长臂末端为异染色质区,也呈现出明显深染。因此,C带技术用于研究着丝粒区、Y染色体及副缢痕区的结构变化。 N带用AgNO3处理染色体标本,可使人类细胞中5对近端着丝粒染色体(13、14、15、2l、22号染色体)的副缢痕即核仁组织者区(NOR)出现深染,称N带。严格地讲,AgNO3只能将具有转录活性的NOR染成黑色,这种银染阳性的NOR称Ag-NOR。无活性的NOR不被着色。因此N带技术可用于研究rRNA活性及其动态变化,另外也可做为观察近端着丝粒染色体的随体是否发生联合,因为随体联合是造成染色体不分离的原因之一。 T带将染色体标本加热处理后再用吉姆萨染料染色,可以使一些染色体末端区段特异性深染,称T带也称端带,它可专一显示染色体端粒,故此技术可应用于识别染色体末端微小畸变。上述Q、G、R显带方法,可以恒定地显示人类24条染色体的特异性带型,表明带型的客观存在性和真实性,为识别染色体的改变提供了分析基础。 2.染色体显带核型的命名 显带技术的应用,进一步要求对显带染色体有一个统一识别、描述的标准,以便于相互交流。根据1971年在巴黎召开的第四届国际人类细胞遗传学会议的建议和1972在爱丁堡会议的决定,提出了区分每个显带染色体区、带的标准系统称《人类细胞遗传学命名的国际体制》( ISCN,1971)。 界标(1and mark):是染色体上具有显著形态学特征的并且稳定存在的结构区域,是识别显带染色体的重要指标。它包括染色体两臂的末端、着丝粒及其在不同显带条件下均恒定存在的某些带。 区(region):位于两界标之间的区域。 带(band):每一条染色体都应看做是由一系列的带组成,即没有非带区。每一条带均可借较亮(深)或较暗(浅)的着色强度差异与相邻带相区别。 每一条染色体以着丝粒为界标区分为短臂和长臂。短臂和长臂上的区带均由着丝粒开始,沿着丝粒由近向远的方向进行编号命名。距着丝粒最近的两个区分别记为长臂或短臂的“l”区,由近向远侧依次为“2”区、“3”区等。每个区中带的编号也依此原则,即在该区中距着丝粒最近的带编号为该区的1带,依次为2、3带。有两种情况需说明,作为界标的带算作是此界标以远区的1带;被着丝粒一分为二的带为分属长、短臂的两个带,分别记作长臂的1区1带和短臂的1区1带。 描述一特定的带时,需写明4个内容:①染色体号;②臂的符号;③区的序号;④带的序号。这些内容按顺序书写,不用间隔或加任何标点。例如,图6-4箭头所示为第一号染色体,短臂,3区,1带,书写为lp31。应用染色体显带技术可以识别出多种染色体微细结构异常,如染色体的断裂、易位、倒位等,为了使描述这些变化时有一个统一格式,1997年在斯德哥尔摩召开的国际会议上议定的《人类细胞遗传学命名的国际体制》(1978、1981、1985),提出了显带染色体命名符号和缩写术语体系(表6-2),以便统一应用。 3.染色体高分辨显带及命名应用普通G显带分析的是细胞分裂中期染色体,此时染色体螺旋化程度最高,因此染色体收缩到最短,带纹往往发生融合,所显示的带纹数也较少。一般中期单倍染色体仅显示320条带。这种带纹水平上难以发现染色体细微的结构异常,这不能满足人类细胞遗传学研究和临床应用的要求。1975年以来,Yunis等建立起高分辨显带(high resolution banding)技术,即用甲氨蝶呤使细胞同步化,再用秋水仙胺短时间处理,获得许多处于前中期和晚前期染色体,再通过显带处理,使人的早中期单倍染色体显现出550~850条带,而晚前期则可观察到850~1 250条带。这些带纹都是由于细长的染色体螺旋化程度相对低,在320条带纹中融合的带纹被显现出来,因此极大程度的提高了染色体研究水平。以前在染色体上因为观察不到异常而认为是“单基因病”及其所表现的综合征,实际上是由于染色体的微小改变所致。例如,原来认为是AD遗传病的WAGR综合征是由于llpl4.1-p13片段发生缺失;Prader-Willi综合征也曾被认为是AD遗传病,实际是15q11.2的缺失和重排所致。又如,先天愚型的病因最早是由Weune(1959)确定为多了一条2l号染色体的结果,应用高分辨显带技术则进一步确定先天愚型的主要症状只与21q22.3这一微小片段的重复相关。这种应用高分辨显带技术研究染色体微细结构及结构改变后遗传效应的学科也称为微细胞遗传学。现在人们可以在Gz期或早前期的染色体上显示出3 000~10 000条带,这已接近一个细胞中所具有的结构基因的数目(约30 000个),从而缩短了细胞遗传学与分子遗传学问的距离。 高分辨染色体命名表示法320条带水平的一条带通常在高分辨染色体中可被分出若干带——亚带。关于亚带的命名和表示法,ISCN(1981)规定,在ISCN(1978)中已命名的任何一条带所分出的亚带保持原有的区和界标的带号,每一条带再细分,要在原带号数之后加一个小圆点,并写出每一亚带的号数,其编号原则仍按从着丝粒向臂端序贯编号。例如,原来的lp3l带被分为3个亚带,应书写为lp31.1、1p31.2和1p31.3。 其中,lp31.1距着丝粒近,1p31.3距着丝粒远。如亚带再分为次亚带,则可在原亚带编号后再加数字,但不必再加标点。例如,亚带1p31.3再分时,则书写为1p31.3l、lp31.32和lp31.33。 三、人类细胞遗传学研究进展 综上所述,染色体显带技术进入到高分辨染色体显带水平,大大提高了对染色体的分析能力,但在光学显微镜下,也只能识别出4 500kb以上的DNA片段,而对4 500kb以下的染色体异常是无法辨认的。现在,运用分子生物学技术已经可以有效地对几十kb到2 000kb的DNA分子进行检测分析。因此,将分子生物学技术与微细胞遗传学相结合,对遗传病病因的分析及致病基因的鉴定具有重要的价值,而分子细胞遗传学即是用分子生物学方法,在微细胞学基础上,从分子水平来研究染色体的结构和畸变的遗传效应与疾病发生等问题的学科,主要是用克隆的DNA探针去检测染色体。此技术是人类细胞遗传学研究的发展方向。 分子细胞遗传学的研究技术主要有以下几种: 1.荧光原位杂交(fluorescence in situ hybridization,:FISH) 此技术是在20世纪60年代所建立的原位杂交技术基础之上发展起来的。其方法是将一段已知的DNA序列用特殊荧光素标记后作为探针,与待测染色体DNA进行分子杂交,如果待测染色体上有与探针同源的序列,即可发生互补结合,那么在间期核或染色体原位上即显示杂交信号。FISH与一般原位杂交(ISH)技术相比,具有快速、安全、经济、灵敏度高和特异性强等优点。探针用非放射性荧光染色与抗体或蛋白质结合进行检测,不需要特殊的安全防护措施,标本可以长期保存而不失活,而且分辨率可达100~200kb,与放射性探针相同或更高。所以,FISH技术已广泛应用于基因定位、染色体畸变、基因扩增和整合到人体细胞中的病毒等外源基因的检测。例如,高分辨显带技术已表明,先天愚型病因是2lq22.3这一微小片段重复所致,利用显微切割技术将此片段切割下来,克隆出其中所含的DNA片段,用荧光标记DNA作为探针,即可在有高发风险的孕妇绒毛或羊水中胎儿的间期细胞上进行荧光原位杂交,以快速作出胎儿是否为先天愚型的产前诊断。目前,已可用不同的荧光染料同时进行多重原位杂交,显示出不同的荧光色泽,这种多色FISH技术近年来发展迅速,已成为基因定位和遗传病诊断的重要手段。 2.DNA纤维荧光原位杂交(DNA fiber-FISH) 此技术是新近建立的可目视的高分辨基因组制图技术,该技术的要点是先用碱溶液或甲醛溶液处理待测细胞,使间期核染色质的组织结构松散将染色质(丝)从核骨架中释放出来,以便在载玻片上制备出DNA纤维,然后将不同颜色荧光物质标记的特异性DNA探针分别与靶细胞上的DNA纤维杂交,据此判断各探针的定位方向及各探针间物理距离和重叠程度,作出基因定位。DNA fiber-FISH与FISH分析检测染色体异常的步骤相同,但前者的优点是分辨率更高(1~500kb),探针的长度可在1~300kb范围内。因此,DNA fiber-FISH技术以广泛应用于人类基因组制图、染色体结构分析及染色体病、肿瘤和某些单基因病的分析研究中。 3.染色体涂染 染色体涂染是FISH和染色体原位抑制杂交(CISS)技术的结合,即用单链DNA和Cot-1来封闭基因组的重复序列以减少非特异性杂交信号,从而增强特异性杂交强度,并用染色体特异性DNA库作为探针池以不同荧光涂染整条染色体或染色体特异区域的新技术。 染色体涂染技术的基本步骤是以非同位素物质,例如,生物素(biotin),将具有染色体特异性的DNA(整条染色体或某一染色体特异区域)进行标记,制备成DNA探针后,与靶细胞染色体进行原位杂交,然后再用带有荧光物质的链霉抗生物素蛋白进行抗原抗体反应来检测和放大,即可使待测的整条染色体或染色体区段显示出发荧光的杂交信号,从而可据此作出分析诊断。例如,为了分析涉及两条染色体的微细易位,可用地高辛-1l-duTp和普通的biotin分别标记这两条染色体,制成两种不同的DNA探针,杂交后再经抗原抗体反应来检测和放大,即可使同一核型中的两条染色体分别染成不同颜色(如一条为红色,另一条为绿色),而相互易位形成的两条衍生染色体,每条染色体均有红、绿两种颜色则可清楚识别。这表明此新技术对分析人类染色体的复杂易位、肿瘤的细胞遗传学和基因定位等将具有广泛的应用前景和重要的应用价值。 4.比较基因组杂交(CGH) Kallioniemi(1992)和Manoir(1993)在FISH技术基础上建立了CGH技术。CGH技术的要点是把肿瘤基因组DNA(待测DNA)与正常对照组DNA分别标记上不同的非同位素标记物,然后将两者以1:1比例混合制成探针,同时与正常人外周血的有丝分裂中期染色体进行原位抑制杂交,杂交后分别以不同的荧光染料标记的探针进行检测。肿瘤。DNA一般标记为绿色,正常基因组DNA标记为红色。同某一染色体区域相杂交的肿瘤DNA与正常对照组DNA的相对量数值,依赖于两种样品中这一序列的含量,这可通过肉眼观察不同染色体区域中两种颜色的差别来大致判断该两种不同来源DNA相对拷贝数的多少,也可用荧光显微镜连接电脑彩色图像分析系统对红绿荧光比值进行定量检测,分析被检DNA序列的拷贝数变化,据此对肿瘤的基因数量不平衡情况,例如,肿瘤DNA扩增(绿色增强)或缺失(显红色而缺绿色)作出判断。这一新技术可在全部染色体或染色体亚带水平上对不同基因组间DNA序列拷贝进行检测、定位,也可以鉴定用细胞遗传学技术难以判断的肿瘤染色体的某些成分(如双微体、标记染色体)的来源,还可快速检出提供有关染色体三体型、单体型或染色体较大片段拷贝数变化的信息,从而有利于对先天愚型、自然流产等疾病进行快速诊断。
复发是导致死亡的最大诱因乳腺癌是发生在乳房腺上皮组织的恶性肿瘤,是女性最常见的恶性肿瘤之一,发病常与遗传等多种因素有关,发病年龄大多在40~60岁之间、绝经期前后的妇女中发病率较高。在西方国家,女性乳腺癌占女性恶性肿瘤的第一位,我国乳腺癌发病率逐年上升,北京、上海等大城市,乳腺癌已经升至女性恶性肿瘤的第一位,发病率越来越高。中国抗癌协会乳腺癌专业委员会主任委员、上海复旦大学附属肿瘤医院乳腺外科主任邵志敏教授在接受记者采访时介绍说,即使早期的乳腺癌患者仍存在术后复发的风险,尤其是在术后的1~3年。但目前很多患者认为,乳腺癌的治疗就是单纯手术,只要切得干净就不会复发,其实这是个误区。乳腺癌复发有多种形式,主要是局部复发、对侧新发和远处转移。远处转移,是指乳腺癌通过血液等转移到身体远处部位,肺、骨、肝脏等脏器是最常见的转移部位;将近三分之二的乳腺癌复发将导致乳腺癌的远处转移,而乳腺癌的远处转移是导致乳腺癌患者死亡的最大诱因。大量的医学实践证明,乳腺癌是目前治疗效果最好的癌症之一,只要成功控制复发风险,乳腺癌患者可以有很长的生存期。但是,乳腺癌一旦出现复发或转移,治疗难度将大大增加,直接威胁病人的生命。乳腺癌发生转移后,患者的生存率将明显降低,如骨转移的5年生存率为16%,肺转移的5年生存率为12%,而肝转移的5年生存率为零。邵志敏强调:“尽管与其他恶性肿瘤相比乳腺癌的治疗效果更好一些,但乳腺癌并不是手术后就万事大吉了,外科治疗后同样存在复发和转移的风险倾向,这个比例大约是30%~40%。”一项大型国际调查的结果显示:41.8%的临床乳腺癌专业医生认为,最糟糕的工作就是告知他的患者,她的乳腺癌复发了而且很难治愈。72%的医生认为,告知患者复发比告知患者被诊断为乳腺癌要困难得多。几乎所有的医生都认为,乳腺癌复发对于患者和她的家庭来说都是灾难性的。随访是很重要的“乳腺癌手术后的复发转移多发生在术后2~3年的时间里,5年的也有,因此毫无疑问对乳腺癌治疗后的患者进行随访是很重要的。”邵志敏说:“虽然欧美国家乳腺癌发病率逐年在不断地上升,但是美国等国家的乳腺癌死亡率却在不断下降,为什么呢?一是通过一些很先进的方法可以把乳腺癌早期诊断出来,二是手术以后的随访和辅助治疗提升了乳腺癌治疗的整体水平。”邵志敏一再表示,随访是一项非常非常重要的工作。它的意义在于一方面可以帮助医生及早地发现早期乳腺癌复发或转移,从而使患者及时得到更好的治疗;同时,任何的药物都具有不良反应,因此需要通过大量患者随访来得到这些信息,总结经验教训。另一方面,对乳腺癌患者来说,能够根据自身的情况在医生的指导下合理用药。乳腺癌是一种与患者体内的雌激素等密切相关的肿瘤,它的发生发展与体内雌激素水平及其代谢异常有关。在乳腺癌综合治疗方案中,辅助内分泌治疗已经成为一个非常重要的组成部分。内分泌治疗通过阻断或停止雌激素的产生,消除了促使肿瘤生长的刺激因素。目前乳腺癌内分泌治疗的药物主要是三苯氧胺和新一代芳香化酶抑制剂瑞宁得两大类。不久前,在美国举行的第30届圣安东尼奥乳腺癌会议(SABCS)上,公布了一项历时11年、名为ATAC的最新医学研究结果。这一迄今为止全球规模最大、随访时间最长、数据最为成熟的乳腺癌辅助治疗临床试验结果显示,乳腺癌患者术后应用瑞宁得进行辅助治疗,相比传统药物三苯氧胺可以更好地避免术后1~3年的复发高峰;与三苯氧胺相比,瑞宁得能够进一步降低24%的复发风险,对侧新发乳腺癌的风险降低40%,远处转移的风险减少16%。虽然对乳腺癌的术后随访给患者带来的益处是显而易见的,但我国的情况并不令人乐观。仅邵志敏所在的复旦大学附属肿瘤医院这样一所专业医院,还是有相当部分的乳腺癌患者没有进行随访;进行随访的尽管一年随访率可达到93%,但到了第5年随访率仅为60%。
1、婴幼儿期少吃保健滋补食品。2、青春期加强营养、加强体育锻炼、佩戴合适胸罩、避免辐射。3、安排好婚育期、少用口服避孕药、保持乳头清洁、避免外伤、纠正乳头凹陷。4、每月做一次双侧乳腺的自我检查,包括腋下淋巴结、两侧锁骨上下淋巴结,如有结节或乳头溢液应立即就诊。5、提倡母乳喂养,产后哺乳可预防乳腺病变的发生,适时断乳。6、保持有规律的生活方式,保持精神愉快、睡眠充足、避免情绪激动。7、多吃多纤维食物,减少高脂肪饮食、浓茶、及含咖啡因的饮料,慎用雌激素替代治疗。8、月经前有乳房胀痛可选用中药调制、西药治疗,减轻症状、避免疾病恶化。9、有乳腺疾病表现者,无论年龄大小,均应经常体检并进行乳腺影象学检查;35-40岁妇女均应摄基本乳腺片;40岁以上妇女每年体检一次,每1-2年拍片一次;50岁以上妇女应每年进行一次乳腺检查及乳腺钼靶,以便早发现病变,及时治疗。10、乳腺癌患者应尽早手术,手术后一年内每三个月复查一次。
第三代芳香化酶抑制剂(AIs)阿那曲唑、来曲唑、依西美坦,已经成为激素反应性、绝经后乳腺癌患者的重要治疗选择,其前提条件必须是绝经或卵巢功能的完全抑制。但目前关于如何界定绝经状态,业界尚未形成共识,产生很大的混乱,并由此导致AIs的错误应用,不但严重影响疗效,还有少数患者出现发生了妊娠的严重事件。新近不少学术期刊和专家对此进行了深入探讨研究,使绝经的判定标准逐渐统一,为芳香化酶抑制剂的临床合理应用,打下必要的基础。 关于乳腺癌患者绝经的界定标准长期以来一直未能得到统一,即便是近年开相继完成的ATAC试验、IES031试验、MA-17试验等几个重要临床试验,其绝经标准也存在不小的差异。 ATAC试验的绝经标准:(1)双侧卵巢切除术。(2)年龄≥60岁。(3)若年龄在45~59岁,子宫完好,闭经至少12个月。(4)若患者闭经少于12个月(包括子宫切除、激素替代治疗、化疗所致闭经),FSH必须在绝经水平。 IES031试验的绝经标准偏于简单,年龄≥55岁,闭经超过2年或确诊前闭经超过1年。 MA-17试验是5年TAM辅助治疗后的延长试验。该研究的绝经标准:(1)开始5年TAM前,年龄至少50岁。(2)尽管开始TAM时年龄小于50岁,但接受了双侧卵巢切除术。(3)若开始TAM时,年龄小于50岁或绝经前,但在辅助化疗或辅助TAM过程中出现绝经。(4)任何年龄阶段,但FSH、LH处于绝经水平。 从上述三个重要的关于AIs的临床试验可以看出,双侧卵巢切除、年龄≥60岁、年龄≥55岁且确诊前闭经超过1年可视为绝经。对于年龄小于55岁的化疗或内分泌治疗导致的闭经,尽管推荐通过FSH、LH检测来界定,但对于检测的频度、检测技术以及雌激素是否检测未有清晰说明。2006年乳腺癌NCCN指南关于绝经标准的推荐,显然受上述试验绝经标准的影响,与上述试验研究标准基本一致。双侧卵巢切除术、年龄≥60岁可界定绝经。若年龄<60岁,只有自然闭经≥12个月且FSH、雌激素水平处于绝经期范围,才可界定绝经。对于治疗相关的绝经判断,也推荐了FSH和雌激素检测,但同样对具体检测频度、检测技术未有述及。 新近JCO英国Royal Marsden医院肿瘤研究所Smith IE等的研究结果,愈使上述未曾清晰的绝经标准所隐藏的问题充分暴露出来,也使业界认识到问题的严重性。该项研究调查了45例年龄≥40岁、激素受体阳性、化疗后闭经的较年轻早期乳癌患者的AIs应用情况。这组患者中位年龄47(39~52)岁,45例患者33例开始AIs前经生化检测证实卵巢功能抑制。结果发现12例患者重新出现月经,其中1例月经恢复前怀孕,这12位患者中位闭经持续时间12个月,月经恢复前AIs应用的中位时间位6(3-18)个月。其实早在几年前就有应用AIs导致意外妊娠的报道。一组接受来曲唑治疗的22例患者中,4例出现意外妊娠。 由此可见,对于治疗所致的闭经必须引起重视,这组患者能否应用AIs、何时应用、如何监测随诊,的确还存在诸多未明确的问题。其实对于化疗引起的闭经已有不少研究经验,对于40以上的乳癌患者,多数可导致永久性闭经,但仍有0~11%可恢复。AIs其实最早是作为绝经前妇女的诱导排卵药而被研制出来,它通过降低外周雌激素水平,减弱雌激素对下丘脑和垂体的反馈,从而导致促性腺激素分泌增加,促进卵巢功能恢复。对于少数较年轻的女性患者,如果化疗导致的卵巢功能抑制不彻底,就可能出现卵巢功能的恢复。 鉴于AIs应用过程中出现的上述问题,英国Royal Marsden医院肿瘤研究所的专家,推荐了特别针对50岁以下、化疗前仍未闭经、化疗后导致闭经的乳腺癌患者,如何选择应用AIs的指南。指南认为对于上述人群,(1)若年龄小于40岁,不应单独应用AIs,如想应用需同时联合卵巢功能去势;(2)对于40岁以上妇女,如果没有条件进行监测或无法进行精确的雌二醇检测,单独应用AIs应谨慎。该组患者最好先用三苯氧胺,如想应用需同时联合卵巢功能去势;(3)对于40岁以上妇女,如果无条件进行监测或无法进行精确的雌二醇检测,应当从基线开始连续监测血清雌二醇和促性腺激素水平,并且要采取有效、精确的方法。如果雌二醇水平>20pmol/L,促性腺激素正常,建议选择三苯氧胺,或三苯氧胺联合卵巢功能去势,或AIs联合卵巢功能去势。如果雌二醇水平<10pmol/L,促性腺激素升高,选择AIs是适当的,但需要进行系列监测,连续6个月。对于三苯氧胺治疗后切换为AIs的患者,建议监测连续6个月。如果雌二醇水平下降并保持在10pmol/L以下,可以认为患者进入绝经后状态,继续AIs是适宜的。如果雌二醇水平保持在10pmol/L以上,则AIs不能发挥作用,应考虑联合卵巢功能去势,或转为三苯氧胺。此外,对于化疗后闭经的所有患者,在接受AIs治疗过程中,一旦出现可能是月经的出血或潮热症状突然消失,应当立即就诊。所有在监测期的患者均应当采取充分的避孕措施。国际学术界也意识到AIs应用过程中绝经定义的缺陷,2007版的乳癌NCCN指南对于绝经的定义,较2006版进行了补充说明,建议应加强对治疗后闭经患者的FSH和雌激素水平系列监测,以确保AIs的安全、合理应用。 我们在AIs临床应用的实践中,也深感到关于化疗后绝经的界定标准存在缺陷,一直在寻求更科学的确证绝经手段。英国Royal Marsden医院肿瘤研究所的专家推荐指南,适时对该领域的问题给出了建议,我们想更多样本的积累、更科学设计的对照研究以及更有效、准确的实验室检测手段的开发,应能形成关于治疗性绝经的科学标准。
近年来,由于免疫组化实验方法在各医院病理科的迅速普及,许多患者的术后标本可以进行免疫组化检查。这对于患者的诊断、分型以及术后的综合治疗有着重要的意义。本文就临床上常见的一些指标及其意义进行综诉。 一、